در حدود ۱۰ درصد از خانمها در سنین باروری با مشکل فشارخون مزمن مواجه هستند و از میان آنها در ۵ درصد موارد بارداری، عوارض ناشی از فشارخون بالا ایجاد می شود ^۱ . اگرچه اغلب بارداری ها با وجود فشارخون مزمن به راحتی تحمل می شوند و سیر خوبی دارند، با اینحال احتمال بروز عوارض مادری از قبیل - بالا رفتن فشارخون، پره اکلامپسی، نارسایی کلیه، ادم ریه، سکته های قلبی، جدا شدن جفت، دیابت بارداری، سکته مغزی و مرگ و میر - و عوارض جنینی - از قبیل وزن پایین زمان تولّد، تولّد زودرس، مرگ داخل رحمی، آنومالی های مادرزادی و عوارض حین زایمان - در این نوع از بارداری ها بیشتر از بقیّه موارد است ^1.2. علاوه از این فشارخون حاملگی می تواند خطر بیماریهای قلبی عروقی، بیماریهای متابلیک و حملات مغزی را در آینده افزایش دهد^۳. به همین دلیل کنترل فشارخون قبل از بارداری،در طول حاملگی و بعد از آن از اهمیت خاصی برخوردار است.

تشخیص فشارخون مزمن در بارداری

براساس گایدلاین انجمن زنان و بارداری آمریکا، فشارخون مزمن عبارت است از وجود فشارخون سیستولی بیشتر یا مساوی با 140mmHg، فشارخون دیاستولی 90mmHg یا بیشتر یا وجود هر دو مورد، به شرطی که قبل از هفته بیستم بارداری هم وجود داشته باشد یا در صورت تشخیص بعد از هفته بیستم، بیشتر از ۱۲ هفته بعد از زایمان هم ادامه داشته باشد^۲.  بیماری فشارخون در بارداری عبارت است از فشارخون بارداری - فشارخونی که بعد از هفته بیست بارداری ایجاد شده باشد یا تا ۱۲ هفته بعد از زایمان از بین برود - و پره اکلامپسی. در پره اکلامپسی علاوه از فشارخون بالا عوارض دیگری مانند نارسایی کلیه، مشکلات خونی و کبدی هم ایجاد می شود.

مشکلی که وجود دارد، اشکال در تشخیص فشارخون قبل از هفته بیستم است. براساس فیزیولوژی نرمال بارداری از هفته ۷ بارداری تون عروق محیطی شروع به کاهش می کند که تا هفته بیستم ادامه پیدا می کند. به دلیل کاهش تون شریانی احتمال دارد فشارخون بصورت کاذب کمتر از میزان واقعی اندازه گیری شود و این موضوع در خانمی که قبل از بارداری فشارخون داشته است ولی از آن بی اطلاع بوده است می تواند به اشتباه منجر شود.

در سال ۲۰۱۷ انجمن قلب تعریف فشارخون بالا را برای افراد غیرباردار به ۱۳۰/۸۰میلیمترجیوه یا بیشتر از آن تغییر داد. با این معیار، تعداد بیشتری از خانمهای باردار در گروه فشارخون بالای مزمن قرار می گیرند. با اینحال هنوز اثر این تغییر، در اینکه به چه میزان می تواند در کاهش عوارض فشارخون در بارداری و پره اکلامپسی مفید باشد، معلوم نیست.

مراقبت های قبل از بارداری

خانم هایی که فشارخون دارند و در سنین باروری قرار دارند، لازم است حتما در مورد بارداری تحت مشاوره قرار بگیرند. این افراد اگر تصمیم به بارداری ندارند، حتما باید از روشهای مطمئن جلوگیری از حاملگی استفاده کنند.

در صورت تصمیم به بارداری لازم است بررسی کامل از نظر وضعیت قلب، کلیه، آزمایش خون صورت بگیرد و این افراد در مورد عوارض و خطرات حاملگی با فشارخون بالا و نوع داروهای مصرفی در طول بارداری آگاهی و مشاوره لازم را دریافت کنند.

دو داروی «نیفدیپین» و «لابتالول» در دوران بارداری امن و سالم هستند و در افراد بارداری که برای بار اوّل فشارخون آنها تشخیص داده شده است، جزو انتخاب های اصلی هستند. در افرادی که از قبل فشارخون دارند و تحت درمان هستند، لازم است اثربخشی داروهای مصرفی با عوارض آنها مقایسه شده و بهترین راه برای کنترل فشارخون در دوران بارداری انتخاب شود.

دو دسته داروی معروف به مهارکننده های ACE و داروهای بلوک کننده گیرنده آنژیوتانسین ARB، با توجّه به عوارض بسیار زیاد برای جنین لازم است قبل از بارداری یا در اولین زمان تشخیص بارداری، قطع شوند.

کنترل فشارخون مزمن در بارداری

لازم است افراد در مورد میزان وزن گیری نرمال در بارداری آشنا باشند و به آن توجّه نمایند. کنترل فشارخون در منزل مزیّت هایی به نسبت کنترل آن در کلینیک ها دارد. با این حال باید افراد از امکانات و توانایی اندازه گیری فشارخون در منزل بهره مند باشند. از سوی دیگر باید آموزشهای لازم در این مورد داده شود. در یک بررسی علمی در خانم های باردار تفاوتی از نظر کنترل فشارخون در منزل یا در کلینیک وجود نداشته است^۳.

مادران باردار با سابقه فشارخون مزمن، بیشتر از بقیّه در معرض ایجاد پره اکلامپسی هستند لذا لازم است این افراد بعد از هفته ۱۲ ام بارداری، آسپیرین مصرف نمایند^۲.

لازم است بعد از ماه پنجم هر ماه و بعد از هفته ۳۲ ام هر هفته سونوگرافی از نظر رشد و تکامل جنینی صورت بگیرد^۴. البتّه در صورت وجود فشارخون کنترل نشده، پره اکلامپسی یا علایم اشکال در رشد جنین لازم است بررسی ها دقیق تر و بیشتر شود. در مادرانی که فشارخون کنترل شده و سیر طبیعی بارداری داشته اند، زایمان در هفته ۳۷ ام تا ۳۹ ام توصیه میشود^۲. در صورت بروز پره اکلامپسی یا سایر عوارض زایمان در هفته ۳۷ یا زودتر از آن لازم است.

درمان دارویی برای فشارخون مزمن در بارداری

تا مدّتها تصوّر بر این بود که کنترل فشارخون خفیف تا متوسط در مادران باردار فقط از جهت جلوگیری از پیدایش فشارخون شدید در مادر ارزشمند است و درمان آن نه تنها تأثیری بر حوادث جنینی مانند وزن زمان تولّد، زایمان زودرس و حوادث بارداری ندارد، بلکه می تواند با کاهش خونرسانی جفت و جنین موجب اختلال در رشد جنین هم بشود.

مطالعه CHIPS در این مورد انجام شد^۵. در این مطالعه راندوم و چند ملیتی، مادران باردار در دو گروه؛ گروه کنترل شدید فشارخون - فشارخون دیاستولی ۸۵ میلی متر جیوه یا کمتر - و گروه کنترل عادی فشارخون - فشارخون دیاستولی ۱۰۰ میلی متر جیوه یا کمتر - مورد مقایسه قرار گرفتند. در پایان حوادث جنینی و زایمان در دو گروه یکسان بود و تنها در گروه کنترل شدید، میزان پیشرفت مادر به سمت فشارخون بالای شدید، کمتر بود - ۲۸٪ در برابر ۴۱٪.

در مطالعه CHAP که در مادران با فشارخون بالای ملایم انجام شد، افراد در دو گروه مقایسه شدند. در گروه اوّل فشارخون کمتر از ۱۴۰/۹۰ نگه داشته شد ولی در گروه دوّم فشارخون با شدّت کمتری کنترل شد و میانگین فشارخون آنها بیشتر از ۱۴۰/۹۰ بود. در پایان مشخص شد که کنترل شدیدتر فشارخون از یک سو باعث کاهش عوارض مادری و جنینی بارداری شد و از سوی دیگر میزان بروز وزن پایین نوزادی و عوارض جنینی هم زیاد نشده بود^۶.

با توجّه به نتایج این مطالعات و بویژه CHAP هر دو انجمن زنان و مامایی و انجمن مادر-جنین آمریکا توصیه می کنند که فشارخون بالاتر از ۱۴۰/۹۰ در مادران باردار درمان شود و فشار خون سیستولیک از ۱۲۰ تا ۱۳۹ میلی متر جیوه و فشارخون دیاستولیک از ۸۰ تا ۸۹ میلی متر جیوه حفظ شود. لازم است فشارخون در بارداری با فواصل کمتر و به دفعات بیشتری اندازه گیری و پایش شود. علت این امر بالا رفتن تدریجی برون ده قلبی در حاملگی است که می تواند بر فشارخون تأثیر بگذارد. در صورت بروز فشارخون شدید - یعنی سیستولیک بیشتر از ۱۶۰ میلی متر جیوه یا دیاستولیک بیشتر از ۱۱۰ میلی متر جیوه - لازم است فشارخون به صورت اورژانسی با استفاده از لابتالول تزریقی، هیدرالازین تزریقی یا نیفدیپین زیرزبانی کنترل گردد و کاهش داده شود.

بعد از زایمان

بعد از زایمان فشارخون می تواند تغییر نماید. یکی اینکه به دلیل خونریزی، امکان افت و پایین آمدن فشارخون وجود دارد. از سوی دیگر به دلیل شیفت مایعات از فضاهای بینابینی به داخل عروق، احتمال افزایش فشارخون هم در روزهای بعدی محتمل است. لازم است به ویژه در ۷ تا ۱۰ روز اوّل بعد از زایمان فشارخون با دقّت بیشتری کنترل و پایش گردد برای اینکه احتمال بالا رفتن آن و حتی پره اکلامپسی و اکلامپسی در این دوره وجود دارد.

در ۱۲ هفته اوّل بعد از زایمان به دلیل تغییرات همودینامیکی زیاد نمی توان برای افرادی که از قبل فشارخون بالا نداشتند تشخیص فشارخون بالا را مطرح کرد. اگر فشارخون بعد از هفته ۱۲ ام همچنان بالا بود طبق تعریف فشارخون مزمن مطرح است.

خلاصه بحث

فشار خون بالای مزمن در مادران باردار می تواند با عوارض متعدد مادری و جنینی همراه باشد و کیفیت حاملگی و سلامت مادر و نوزاد را تهدید نماید. داشتن آگاهی در مورد فشارخون بالای حاملگی و مشاوره قبل از زایمان و مراقبت مداوم در طول حاملگی می تواند بسیاری از این عورض را کاهش داده و منجر به داشتن یک فرایند نرمال بارداری و زایمان گردد.

REFERENCES

1. Azeez O, Kulkarni A, Kuklina EV, Kim SY, Cox S. Hypertension and diabetes in non-pregnant women of reproductive age in the United States. Prev Chronic Dis. 2019;16:E146. doi:10.5888/pcd16.190105

2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG practice bulletin No. 203: chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e26-e50. doi:10.1097/AOG. 0000000000003020

3. Bello NA,Woolley JJ, Cleary KL, et al. Accuracy of blood pressure measurement devices in pregnancy: a systematic review of validation studies. Hypertension. 2018;71(2):326-335. doi:10. 1161/HYPERTENSIONAHA.117.10295

4. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine. Indications for outpatient antenatal fetal surveillance: ACOG Committee Opinion, Number 828. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e177-e197. doi:10.1097/AOG. 0000000000004407

5. Magee LA, Singer J, von Dadelszen P; CHIPS Study Group. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015;372 (24):2367-2368

6. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al; Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Trial Consortium. Treatment for mild chronic hypertension during pregnancy. N Engl J Med. Published online April 2, 2022. doi:10.1056/ NEJMoa2201295