THROMBOPHILIA TESTING

امیرفرهنگی 

انجام تست های ژنتیکی ترومبوآمبولی ساده و در دسترس است ولی این که چه کسانی باید مورد بررسی قرار بگیرند و تفسیر نتایج به دست آمده چیست ، کار ساده ای نیست. انجمن های علمی مختلف در این مورد نظرات مختلفی دارند. برخی از آنها به طور کلی این تستها را توصیه نمی کنند زیرا معتقدند که نتایج آنها تغییری در روند درمان ایجاد نمی کند. ^1,2,3 . در مقابل برخی توصیه ها به استفاده موردی و در موارد خاص این تستها اشاره می کنند.⁴

در مورد این تست ها و انجام آنها چند نکته ضروری است:

1- احتمال داشتن زمینه ژنتیکی در افرادی که در سن زیر 40 تا 50 سال دچار حمله ترومبوز می شوند ، بیشتر است.

2- احتمال مثبت شدن این تستها در افرادی که سابقه خانوادگی حملات ترومبوز دارند ، بیشتر است. به ویژه در صورتی که تعداد افراد درگیر در فامیل زیاد باشد ، فامیل مبتلا شده از بستگان درجه اول باشد یا در سن زیر 50 سال مبتلا شده باشد.

3- اگر فردی دچار حملات مکرر ترومبوز شود ، احتمال ژنتیکی بودن بیماری وی هم بیشتر است.

4- درگیری نواحی غیر تیپیک در جریان ترومبوز ، مانند مغز و اعضای داخلی ، احتمال داشتن چهش های ژنتیکی را بیشتر می کند.

5- بسیاری از افرادی که دارای علت مشخص و قوی برای ایجاد ترومبوز هستند ، مانند افراد بعد از جراحی یا ترومای مهم ، احتمال دارد که دارای تست ژنتیکی مثبت از نظر جهش های مرتبط با ترومبوز باشند و این امر باعث طولانی تر شدن دوره درمان آنها خواهد شد.

6- بسیاری از افراد ، به ویژه افراد جوانی که دارای سابقه خانوادگی بسیار قوی از نظر پیدایش ترومبو آمبولی هستند ، دارای تست منفی می باشند. این موضوع می تواند موجب اشتباه در تخمین ریسک این افراد شده و خطر ترومبوز را در این افراد بالا ببرد.

7- مثبت یا منفی بودن نتیجه تست ژنتیکی شاید تاثیر زیادی بر برنامه درمانی و طول درمان آنتی کواگولاسیون نداشته باشد. لذا خیلی از منابع به همین دلیل که انجام این تستها شاید روند درمان را تغییر ندهند ، با انجام این تستها مخالف هستند.

8- در اغلب منابع انجام تست های بررسی "سندرم آنتی فسفولیپید" مانند انجام آنتی بادی آنتی فسفولیپید "aPL" هم ارز و معادل بررسی های ژنتیکی ذکر شده است. شاید بتوان بر انجام این تست در افراد جوان - به ویژه خانمها - که بدون دلیل خاصی دچار ترومبوز می شوند یا سابقه سقط های مکرر در بیمار یا خانواده وی وجود دارد ، تاکید بیشتری کرد.

شکل زیر برای انجام تست های تشخیصی ترومبوز پیشنهاد می شود:

برای انجام تست های زمینه ساز ترومبوز به نکات زیر توجه شود:

1- برای فردی که به دنبال عامل خطر قوی مانند جراحی یا بدخیمی دچار ترومبوز شده است ، بررسی ژنتیکی توصیه نمی شود.

2- خطر ترومبوز در افراد زیر 40 سال بسیار کم است. از 40 تا 60 سالگی این خطر افزایش یافته و در بالای 60 سالگی به حداکثر می رسد. لذا در افراد بالای 60 سال که بدون عامل خطر ، دچار حمله ترومبوز می شوند ، بررسی های ژنتیکی تغییری در روند درمان ایجاد نمی کنند و لذا توصیه نمی شوند.

3- در افراد جوان که بدون عامل خطر مشخصی یا باعوامل غیر مهم ، دچار حمله ترومبوز برای بار اول شده اند ، شاید بتوان برای بررسی خطر حملات ترومبوز بعدی از تست های تشخیصی کمک گرفت. به ویژه در خانم ها که در آینده احتمال دارد با مسایل هورمونی و مصرف داروهای استروژنی مواجهه داشته باشند. در این افراد لازم است تست های آنتی فسفولیپید ، آنتی کاردیولیپین و آنتی بادی ضد بتا-2-گلیکوپروتئین 1 هم ارزیابی شود.

4- برای افرادی که دچار حمله دوم ترومبوز می شوند یا حملات متعدد را تجربه می کنند ، به دلیل بالا بودن خطر تکرار لخته خون ، بنا بر درمان دراز مدت است و انجام تست تشخیصی شاید کمک بیشتری نکند.

5- انجام تست در مرحله حاد بیماری توصیه نمی شود. به دلیل مصرف دارو و شرایط التهابی و انعقادی ناشی از بیماری حاد ، نتایج تست می توانند گمراه کننده باشند. بهترین زمان تست 3 ماه بعد از حمله ترومبوز است.

6- برای انجام تست وارفارین از دو هفته قبل ، NOAC ها از دو روز قبل و هپارین و LMWH از 24 ساعت قبل باید قطع شده باشند.

7- نتایج تست بیشتر برای ارزیابی خطر ترومبوز برای فرد بیمار و تعیین خطر برای فامیل و افراد خانواده وی هستند و کمتر در تعیین طول درمان تاثیر دارند. لذا بهتر است از تست های ژنتیکی برای تعیین علت ترومبوز در موارد شدید و کشنده یا برای تعیین خطر در افراد خانواده که قصد بارداری یا مصرف داروهای هورمونی دارند استفاده کرد.

تست های قابل ارزیابی

برای بررسی زمینه ژنتیکی افراد برای ترومبوز از 5 نوع تست مختلف استفاده می شود:

1- پروتئین های C و S و آنتی ترومبین : با اندازه گیری سطح خونی آنها که اگر پایین تر از حد نرمال باشند ، مثبت تلقی می شوند. کمبود این فاکتورها شیوع کمی داشته و کمتر مورد استفاده قرار می گیرند.

2- اثبات جهش در فاکتور 5 لیدن. این جهش می تواند به دو صورت هترو زیگوت که خطر کمتری دارد و همو زیگوت که از خطر بیشتری برخوردار است ، باشد. برای بررسی این فاکتور ابتدا تست اسکرین "Activated Protein C reactivity APCR" انجام می شود که اگر کثبت بود ، تست قطعی PCR صورت می گیرد.

3- وجود جهش در ژن پروترومبین که مستقیماً به وسیله تست PCR انجام می شود.

4- بررسی مواردی مانند سطح فاکتورهای 8 ، 9 و 11  همجنین سطح خونی " (Plasminogen Activator Inhibitor - 1 (PAI-1" ارزش تشخیصی ندارند.

5- سطح آنزیم" Methylen Tetra Hydrofolat Reductase Inh" با توجه به شیوع بسیار بالایآن در جامعه بی فایده است.

در مورد تست های مربوط به سندرم آنتی فسفولیپید می توان از سه نوع تست آزمایشگاهی بهره برد. برای تشخیص این سندرم لازم است حداقل یکی از این تست ها در کنار علایم بالینی منطبق با بیماری مثبت باشد و تکرار تست حداقل به فاصله 12 هفته هم مجدداً مثبت گردد. 

1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141: Suppl: e419S-e494S.

2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016; 149: 315-52.

3. Hicks LK, Bering H, Carson KR, et al. The ASH Choosing Wisely campaign: five hematologic tests and treatments to question. Blood 2013; 122: 3879-83.

4. Baglin T, Gray E, Greaves M, et al. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol 2010; 149: 209-20.